Di Fabrizio S. Bovi – James Reason, l’ideatore della teoria del ‘formaggio svizzero’ (Swiss cheese) sulla causalità degli incidenti, è mancato il 5 febbraio all’età di 86 anni.
La sua teoria è stata ampiamente adottata in una serie di settori ad alto rischio, in particolare l’Aviazione. Lo schema delle fette di gruviera, oltre a rendere facilmente comprensibile la teoria dei sistemi, allargava l’attenzione dagli errori e dalle presunte mancanze degli individui alla progettazione dei sistemi in cui operavano.
Reason ha raccontato la storia delle ‘fette di formaggio’ nella sua autobiografia, dal titolo ironico, ‘A life in error’ (una vita in errore). Tutto, racconta, nacque per colpa di un gatto.
“Un pomeriggio dei primi anni Settanta, stavo mettendo sul fornello un bollitore per il tè. La teiera (erano i tempi in cui le foglie di tè andavano nella teiera anziché nelle bustine) aspettava aperta sul piano della cucina. In quel momento, il nostro gatto – di carattere piuttosto invadente – si affacciò alla porta della cucina, miagolando perché aveva fame. Devo confessare che ero un po’ seccato per questo felino, visto che i suoi bisogni tendevano ad avere sempre la priorità. Così aprii una scatoletta del suo cibo, e con un cucchiaio ne versai distrattamente un’abbondante porzione nella teiera.
Dopo aver imprecato contro l’animale, riflettei sulla natura di quell’errore, che definii ‘spoonismo comportamentale’. Mi resi conto che quella svista non era stata né intenzionale né casuale. Da questa intuizione nacque una teoria della causalità degli incidenti che esaminava l’interazione tra le azioni umane, le precondizioni e le difese, o barriere”.
Nel mondo aeronautico queste barriere, idealmente rappresentate dalle fette di formaggio, includono i sistemi di manutenzione, le procedure operative standard e le liste di controllo, le licenze dei piloti, l’ATC e la progettazione dello spazio aereo.
Il termine ‘formaggio svizzero’, oggi universalmente adottato da tutti coloro che si occupano di Safety nei domini ad alto rischio (aviazione, nucleare, chimico, trasporti ecc.) descrive come tali barriere protettive contengano dei fori metaforici che si aprono, si chiudono e si spostano. L’incidente avviene quando l’imprevedibile allineamento dei buchi permette a una ‘traiettoria di opportunità di incidente’ di attraversare la successione delle barriere fino all’evento finale.
La facilità di comprensione del modello ne ha favorito un’ampia diffusione tra il personale di prima linea, pur non fornendo una teoria scientifica dettagliata di come la moltitudine di funzioni ed entità presenti in un sistema socio-tecnico complesso interagiscono e dipendono l’una dall’altra. Ciò dimostra come un esempio non accademico, ma chiaro e immediato, abbia trovato un rapido riscontro nella comunicazione, pur senza nulla togliere agli autorevoli contenuti scientifici e filosofici della teoria.
Un’altra area in cui il modello del formaggio svizzero ha dimostrato il suo valore è stata quella dell’assistenza sanitaria. Là dove il modello è stato adottato, ha migliorato i risultati e ha ridotto la tendenza a punire gli operatori sanitari per errori involontari commessi in un contesto di pressione, caos, cattiva progettazione e gestione del sistema.
L’Australia è stata la prima giurisdizione al mondo a utilizzare il modello di Reason nelle indagini sugli incidenti aerei. L’allora Bureau of Air Safety Investigation lo adottò per l’indagine sull’incidente della Monarch Airlines del 1993.
In seguito il modello Reason è stato poi formalizzato nell’Allegato 13 dell’Organizzazione Internazionale dell’Aviazione Civile (ICAO), che riguarda appunto le indagini sugli incidenti.
È indubbio che l’influenza dello scienziato britannico nello studio e nello sviluppo della Safety abbia avuto un ruolo fondamentale non soltanto per le idee che ha plasmato, ma anche per il modo in cui ha insegnato a comunicarle, parlando e scrivendo in modo vivace e a rivolgersi ai responsabili dei processi decisionali con convinzione e umorismo.
Al mondo dell’Aviazione il prof. Reason lascia un’eredità di studi e ricerche che sono un dono inestimabile per tutti coloro che volano.
James Tootle Reason è nato a Watford, vicino a Londra, il 1° maggio 1938. Era membro della British Psychological Society, della Royal Aeronautical Society, della British Academy e membro onorario del Royal College of General Practitioners. È stato membro del gruppo di esperti del Chief Medical Officer e ha ricevuto il Distinguished Foreign Colleague Award dalla United States Human Factors and Ergonomics Society. Nel 2003 è stato nominato Comandante dell’Eccellentissimo Ordine dell’Impero Britannico (CBE)
